成大醫學院醫學系副教授 林啟禎

什麼叫做兒童骨骼成長的鐘擺現象呢(pendulum phenomenon)?!這是說,兒童從出生的那一刻起,因為受到出生前胎位的影響,先天體質的差別,再加上生產過程的壓力,下肢通常有傾向“O”型腿的外型!這種“O”型腿,隨著學習走路而負擔體重,承受不了負荷,而有加重的傾向!一直到了兩歲左右,肢體有自動矯正卻容易過度矯正的情形發生,便相反地產生了“X”型腿。而“X”型腿在2至4歲時,因為關節負荷隨體重及活動力而加重,並在不正確的坐姿及蹲姿推波助瀾下而加重了程度!幸運的是,超過了四歲,又開始會自動矯正;到了六、七歲已逐漸接近正常了!這種由“O”到“X”到直的變化,就好像是時鐘的鐘擺一樣,所以稱做“鐘擺現象”;而其中過程所產生的“O”型腿及“X”型腿,我們通稱為「非疾之病」--- 是一個問題,但卻是一個不必太擔心的問題。

不只如此,同樣的現象,同樣的道理,也會出現在所謂的“內八字”及“外八字”的行走姿勢上!而一般人所常聽到卻不是很了解的“扁平足”,也是屬於同一類型的問題。讓一般的家長對這些問題有一個正確的認識,不至於太緊張地“輕病重醫”,或太疏忽地“重病輕醫”,甚至學習如何好好地養育出肢體健康的兒童,便是很重要的一個課題。

根據我們對台南市近千名學齡前兒童的研究,發現現代兒童有明顯的鐘擺現象出現。以四至六歲的兒童為例,有“內”“外”八字者有30%,有“O”“X”型腿者有50%,有扁平足者有65%!發生率可謂蠻高的!而究其原因,除了東方人的體質本身關節韌帶比較鬆弛外;許多出生時已有壓胎現象的,被忽略了未治療;許多幼兒過早地被放在學步車裡支撐體重;許多兒童因為沒有大自然的遊戲空間而大多養在室內成為“飼料雞”;而許多兒童也都採用跪坐的姿勢在玩,是形成這些問題的主因。

這些病人絕大部分都是單純的鐘擺現象,而且大約有百分之九十至九十五到十歲左右可以完全復原,而沒有復原的原因,有些是因為程度太厲害,有些則是隱藏著真正的疾病,如生長板受傷,生骨功能不全,或髖關節發育不良合併脫臼等。而有些擔心的父母在證實沒有特殊疾病時仍憂心忡忡,盲目地求助於矯正鞋,矯正支架,或矯正器;有些遲疑的父母則在證實確有特殊疾病時仍諱疾忌醫,不願面對現實,以致於不少拖過黃金治療期才又回診。

根據我們對這些兒童仔細的分析,發現肢體的“鐘擺現象”較為明顯的,也會有平均身高較矮,體能較差,關節負荷平衡較差,較容易跌倒,及較容易喊酸痛的情形發生。也就是說,台灣的兒童肢體成長的鐘擺現象如此盛行,代表了台灣兒童未來的平均體能一定較差,平均的運動底子不好,台灣未來在世界的運動舞台上,繼續吃鱉的可能性仍然很大。

因此,站在小兒骨科醫師的立場,我衷心地有幾個期望及呼籲:


新生兒篩檢的骨骼關節部份,請負責從事的小兒科醫師發現有疑慮之時,不妨照會小兒骨科醫師。


請父母或保母,不要讓十個月以內的小朋友利用學步車或螃蟹車學走路。


避免六歲以內的兒童,在家中或幼兒園裡,採用跪坐的姿勢玩玩具,看書,或接受視聽教育。


給兒童開闊更多寬廣的活動場地!讓他們每天有機會在草地上奔跑,呼吸新鮮的空氣而非冷氣,曬的是陽光而不是日光燈。


希望家長對這個問題,有充分的認識及了解,有疑問可找小兒骨科醫師諮商檢查;少數真正有病的千萬不要害怕治療,多數其實只有“非疾之病”則必須有耐心地聽從醫師的建議,千萬不要急於求成,反而造成了一些傷害。

此外現代的父母對生養子女的態度,已逐漸有「精兵主義」的味道!不過受限於本身的常識不夠,陪伴的時間不多,大都會的空間也較小,因此,養出來的小孩子大多類似白胖紅潤的「飼料雞」,較少有強壯健康的「土雞」!

因為嬰幼兒在懷孕後期在「小孩子的皇宮」內肢體不容易擺在理想而可自由活動的位置,有時候會有俗稱「壓胎」的現象。如果本身的體質韌帶較鬆弛的情形,體重也稍重一些,再加上過早地被放在螃蟹車或學步車中,那麼無論膝蓋,腳踝及足底,都會承受到超越能力的負荷,提早受到挑戰的腦部及肢體也可能被迫要形成一些不成熟的動作,及位置;而當許多父母驚訝地發現自己的小孩,也有「O形腿」「X形腿」「內八字」「外八字」「扁平足」的情形時,在內心衝擊澎湃時,許多都在不明白病因實則是「一半教養失當,一半生長必然」的情形下,一面否認自己家庭曾有這種遺傳,一面則心急如焚地尋找立刻治癒之道。

「矯正鞋」,因此成為許多父母求助的目標!不過,衛生單位並沒有對矯正鞋加以輔導或管制,因此,充斥市面的是多如牛毛、各式各樣的矯正鞋!許多鞋商,只要是包鞋,只要是硬一點的鞋殼,或內面加個墊子,便可堂而皇之而號稱之!但如果名為矯正鞋,到底要矯正什麼樣子的腳形或步態,其實這不是鞋商所能瞭解或推薦的,也不是一般的父母或可以直接信賴的。

最好的方法,當然是向骨科醫師請教,得到正確的診斷;再依其所需要,穿不同的鞋子!例如,扁平足的,要穿內側加高足弓墊的鞋;外翻足的,要穿內側緣加厚加寬以防止足外翻的鞋;容易馬蹄足或墊腳尖的,如果為了矯正要穿托足板之類防止腳踝下垂的鞋,但如果已無法改善而只為舒服的話,就要穿後腳跟有軟墊的鞋!總之,不同的問題,不同的目的,其適合的矯正鞋也不同!

不過,其實需要穿矯正鞋的,只是少數,而非多數的小朋友!這是因為有許多看似異常的情形,只是小朋友在成長過程有「鐘擺現象」的「非疾之病」,只不過父母太過擔心,急於求成而已!以扁平足而例,成大醫院骨科調查發現百分之六十五的小朋友在四歲之前有或輕或重的扁平足現象;不過究其原因,大部份都是因為韌帶太鬆,體重過重,太早走路,及把足弓拉高的「後脛骨肌」無力所造成的!根據美國一項長期的研究顯示,這一類型的扁平足,穿矯正鞋而治癒的,在十歲左右時高達百分之八十五。很令人欣慰,是嗎?!但是同一個研究也指出,完全沒有治療的,也有百分之八十五也自然痊癒了!原因是,小朋友長大了,韌帶強健了,肌肉有力了,步態正確了,也就自然好了!聰明的父母們,在這樣的前提下,您還要不要堅持給小朋友穿矯正鞋呢?!

有些醫師拗不過父母的要求,同意小朋友去穿矯正鞋的,有時候不是為了治療小朋友的腳,而是治療父母的腦袋!有一句諺語頗值得常為小朋友不肯穿矯正鞋的父母來深思:「世界上有兩種動物需要穿矯正鞋:馬與小孩子!不過,你唯一可以確定的是,馬不懂得脫下矯正鞋(馬蹄)」。

事實上,在了解扁平足之前,必須了解什麼是正常的足弓。一個正常的足底足弓,是由正常的足部骨頭及關節結構組合成類似弓箭的 “弓” ,再由足底的蹠膜及肌腱組合成類似弓箭的 “弦” ,這個弓箭的組合在支撐體重時就好像是足底避震的彈簧;在平躺時是休息的狀態,在站立、走路、及跑步的時候就被擠壓,這時候負擔體重的肌腱,尤其是後脛骨肌就會發生作用,把足弓的頂部拉高,使得足弓保持彈性。

如果這個足弓的形成的任何一個機轉受到一些問題的影響,正常的足弓可能在平躺或站立時消失,就會被稱作是扁平足。同樣是扁平足,但是其程度可能差異很大,而其致病的機轉也可能有很大的差異。這種足弓的發生因年齡而異,其發展的過程如附圖所示。

根據成大醫院小兒科對台南市幼稚園從小幼班到大班的盛行率作研究,三至六歲的小朋友其不同程度的扁平足其盛行率高達65%,而且年紀愈小盛行率愈高,隨著年紀增加有逐漸減少的趨勢。

造成扁平足的病因其實很多,我嚐試將所見的分成以下數類,但其實卻不見得可以包括所有的種類:

1. 外翻足踝合併扁平足:這類的兒童在出生時,即因為「壓胎」(胎兒在子宮內其足部受到壓迫)形成外翻足,也因為外翻足的關係,足弓的內側較為鬆弛,站立時承受較多的體重,也有更多的部份接觸地面。

2. 韌帶鬆弛及肌肉無力合併扁平足:有些兒童先天(不見得是遺傳)韌帶比較鬆弛,或肌肉比較無力;這種現象可能是生理性的,也可能是病理性的。後者如唐氏症兒,先天性皮膚鬆弛症,先天性肌無力,或是腦部脊椎神經系統異常等。因為組織無法支撐足弓,自然形成扁平足。

3. 兒童成長時肢體的鐘擺現象合併扁平足:兒童成長過程的肢體鐘擺現象,是指出生時傾向有O型腿,到了兩歲左右傾向有X型腿,一直到六、七歲才會逐漸改善成較直的肢體。這個時候,小朋友同時也會有內八字或外八字步態!根據成大醫院對幼稚園的調查,將近一半(50%)這個年紀的小朋友有這種現象,而且根據統計分析,X型腿合併有扁平足的機會非常高,這是因為X型腿的小朋友站立或走路時,把重心落在足弓的內側,使內側足弓這個彈簧系統承受了比正常更多的重量,當然就會表現出扁平足的情形了!

4. 附生舟狀骨合併扁平足:在足弓的弓部,有一塊舟狀骨,是一條維持足弓很重要的肌肉---後脛骨肌附著的地方。當站立時,後脛骨肌為了抵抗地心引力而收縮,也使得足弓正常的弓起來。但是,百分之二十的人口,很不幸地,在舟狀骨旁邊會多長一塊附生舟狀骨,此時大部分的後脛骨肌無法正常地附著在舟狀骨,反而附著在附生舟狀骨,這時候足弓的肌肉牽引力量消失或減弱,自然便形成扁平足了!

5. 其他先天性或結構性足部異常合併扁平足:這些問題其實只佔扁平足的極少數,但卻不太容易治療,有些手術後結果不錯,有些會改善,但有些連手術都很難治療。這些,包括先天性垂直距骨異常,先天性蹠骨融合,先天性內翻馬蹄足被過度治療等,問題不一而足,必須個別分析及討論。

扁平足到底對人生會有什麼影響,實在是見仁見智!像十多年前扁平足的役男可以申請免役,但現在已經不行了,只是嚴重的可以申請調到後勤單位。其原因是,缺少了正常足弓的彈簧作用,使得走路及跑步都使得足部承受更大的壓力,行軍的走不遠容易累,跑步的跑不快容易腳痛,因此,多少在運動能力上受到了一些影響。

不過,人是很複雜的動物,失去的,可以用別的方法補回來!我認識很多傑出的運動員是扁平足,他們也可以跑得很快,跳得很高!他們有許多祕訣;有一個來打瓊斯盃的馬來西亞明星籃球員,他是利用外八字的步伐;有些是利用腳尖及腳趾頭的屈縮肌來取代後脛骨肌,有些則靠著超級貴的運動鞋!不過,黃金期的他們沒有問題,年紀漸長之後,足跟痛,足蹠膜痛,腳趾根部痛,大腳趾外翻變形,便逐漸出現了!

如果是喜歡穿高跟鞋的美麗婦女,則更經常必須在要求美姿的同時忍受足部的疼痛及變形。我曾建議一位非常美麗的摩登女士改穿平底鞋或球鞋,而她的答覆是,暫時可以止痛就好了,她要把問題留到未來,當她不必再乎外表的時候再說.....。

其實如果找到正確的醫師,做了正確的分析,得到正確的診斷,我想治療便可以推想得出來了。有許多的方法,有些是科學的,有些則不是,但可以提供作參考:

1. 什麼都不要做,只要觀察!百分之八十五到九十的小朋友,其扁平足的原因如前所述,因此自然會恢復,因此,耐心等待及觀察是很重要的!六到七歲是開始恢復的時間,十歲左右這一類的扁平足會回復正常。

2. 多作肌肉的訓練,尤其是後脛骨肌!訓練的方法,包括墊腳尖(如芭蕾)及跳躍(打球),當肌肉夠強壯,自然足弓就正常了。

3. 穿矯正鞋!矯正鞋的目的有兩個,一個是在內側足底加一個內襯墊以支撐足弓,另一個目的是防止足踝的外翻。我個人認為並不是所有的小朋友扁平足都需要穿,要穿最好經過醫師的診斷!現在市面上有許多非制式卻號稱成「矯正鞋」,其實如果病因不對,絕大多數是無效的!有一個玩笑說台灣的醫療制度根本養不活一個小兒骨科醫師,但是如果他們兼賣矯正鞋,便可以成為百萬富翁!可惜這種事正統的醫師絕對做不來。

4. 手術;有的結構性扁平足還是需要手術的;例如,手術切除附生舟狀骨再把後脛骨肌縫到舟狀骨上,或把不正常的蹠骨融合分開;或把垂直的距骨矯正回正確的位置;或把過度矯正的內翻足再加以修飾等等。

 

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